「介護福祉士の生きる道」を歩む男 | 施設ケアマネージャー活動日誌

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特養スタッフと業務改善のヒント(２）
⇒ マエスワン (05/16)
特養スタッフと業務改善のヒント（１）
⇒ himawari (03/24)
特養スタッフと業務改善のヒント（１）
⇒ プリン (03/16)
新認定調査で思うところ～やっぱり要介護５から４になる人が増えている～
⇒ (01/21)
ショートステイ学校方式!?～学習療法～
⇒ 和 (01/19)
あけましておめでとうございます(^O^)／
⇒ himawari (01/16)
あけましておめでとうございます(^O^)／
⇒ ぷりん (01/15)
あけましておめでとうございます(^O^)／
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第12回介護支援専門員実務研修受講試験、迫る!!
⇒ Rosario (11/06)
第12回介護支援専門員実務研修受講試験、迫る!!
⇒ やまちゃん (11/02)

介護職賃金UP対策～介護職員処遇改善交付金～
⇒ 君が花になればいいのに (04/22)
インフルエンザの集団感染問題
⇒ 今日の論点！by 毎日jp & Blog-Headline＋ (01/19)
介護の業界は人手不足だからって、誰にでもできる仕事ではない
⇒ 今日の論点！by 毎日jp & Blog-Headline＋ (01/15)
施設の冬対策～湿度調整が重要ですね～
⇒ お得な情報満載ちょこっとブログ (11/20)
介護職員の待遇改善に向けて～基金創設～
⇒ 自動車保険、健康保険、社会保険、介護保険、生命保険、国民健康保険、失業保険など保険情報サイト!! (10/24)
介護職員の待遇改善に向けて～基金創設～
⇒ 今日の論点！by 毎日jp & Blog-Headline＋ (10/24)
重度化する中で・・・～ケアプランの目標設定の悩み～
⇒ オンラインショップシンプル検索 (10/17)
介護サービスの質の担保
⇒ ファブログ (09/22)
ケアマネ研修・専門課程Ⅰ　～研修費の問題～
⇒ WEBの情報缶！ (08/05)
新型インフルエンザは考えなければいけない生活課題
⇒ あらかじめサーチ！ (01/27)

ケースワーカーとの関わり～こんなＣＷばかりじゃないと願う～

　生活保護を受けている高齢者が時として行き場を失い、福祉事務所の要請でショートステイを緊急に利用する・・・こうしたことはめずらしいことではないと思います。様々な事情がそこにあるのだと思いますし、不測の事態にショートステイで対応することについては、ある程度仕方のないことだと思っています。

　しかし、生活保護を受けているということで、「あくまで最低限度の生活保障」というスタンスを色濃くされることを感じることもあります。

車所有で生活保護停止は違法
…福岡地裁（読売新聞）

『身体障害者の夫婦の主張を認める

自家用車所有を理由に生活保護を停止したことは、憲法などに違反するとして、北九州市門司区の身体障害者の夫婦が同市を相手取り、処分取り消しや慰謝料など約２５２万円の支払いを求めた訴訟の判決が２９日、福岡地裁であった。

増田隆久裁判長は「自動車以外の手段で通院などを行うことは極めて困難で、所有を認めなかった処分は違法」として夫婦の主張を認め、市に処分取り消しと慰謝料６０万円の支払いを命じた。

訴状などによると、同市内で青果の露天商を営んでいたこの夫婦は、ともに体調を崩して商売が続けられなくなり、２０００年１１月から生活保護を受けるようになった。夫婦は仕事用に軽乗用車を所有していたが、管轄する門司福祉事務所は「所有は認められない」として、車を手放すよう口頭や文書で指示。夫婦が応じなかったため、０４年８月に保護停止処分を決め、約７か月間、生活保護費を支給しなかった。市はその後、生活困窮を理由に支給を再開した。

夫婦側は「体が不自由で、通院や買い物などに自動車が不可欠」と主張していた。』

　これは、施設ケアマネージャーとしての関わりということではないかもしれませんが、先日ある一軒が起きました。

　Aさん（男性）は、身寄りがなく住所もないため、NPOの無償宿泊所に身を寄せていたのですが、そこで対人関係にトラブルが生じ、一人そこを飛び出してしまった。そして、数日後、警察に保護され、どうやらAさんに介護の必要性があるようなので福祉事務所に連絡。福祉事務所から当事業所のショートステイの利用依頼があったというケースです。

　たまたま多床室（男性部屋）のベッドが入院者がいて空いていたということもあり、利用を受け入れました。おそらくAさんは数日間風呂に入っていなかったのだろうという身なりで、体のところどころに傷があったこともあり、毎日入浴するようにしてこちらも対応していました。

　当ホームの居宅介護支援事業所のケアマネが担当になることになり、要介護認定の申請をし認定調査が行われるまでの間の2週間のうちに、次の生活の場を見つけていただくように動いてもらい、その間、himawariの担当するショートステイベッドで生活してもらっていました。

　しかし、入院していた他の男性利用者が退院することになり、受け入れてから数日後に個室のベッドしか開かなくなる状況のため、福祉事務所（市）へAさんの居室移動（個室への移動）の要請をしたところ、“生活保護の人に個室は使わせたくない”とのニュアンスで回答されます(；一_一)

“じゃあ、どうすんの？　他の事業所のショートステイをさがすのか？”

　市（と福祉事務所）は具体的に動こうとはせず、結局しぶしぶでしたが個室の利用を認めます。まだ、これだけならまし（そんなことはないか？）ですが、この後、Aさんの状況が変わります。

　Aさんの精神状態がいまいち普通の状態ではなく、それは日に日に悪化していきます。異常にあらゆるものを収集し、それを体の衣服のなかに入りきらないくらいに入れ、その行為を制止しようとすると、豹変して怒り出す。その様子は次第に暴言や職員に対して暴力的な行為へと発展し、夜間帯に女性職員一人では対応できなくなってきました。

　この精神的に不安定な状況に対してはっきりとした診断を受けていなかったこともあり、福祉事務所の担当ケースワーカーの相談し、数か所の精神科病棟に入院依頼も行いましたが、結局受け入れてはもらえず、担当ケースワーカーに、せめて心療内科クリニックに受診することだけはさせてほしいとこちらから依頼します。

　当然のように受診の付添に福祉事務所のケースワーカーは来ません。そして一番腹立たしかったのは、Aさんの事情を話した時のケースワーカーの言葉です。それは・・・

『暴力行為ですか・・・部屋に鍵閉めるか、縛っといてくれませんか？』

　どうしてこういう言葉が出てくるのだろう。福祉事務所のケースワーカーもいろいろなケースを抱えているのだろうから、大変なのは察します。ケースの中には本当に身体拘束が必要なケースもあるかもしれない。しかし、それでも、介護職として思うのは、“これが相談援助技術者の言葉か？”ということです。

　当然、身体拘束なんて出来ないし、したいとも思わない。しかし、治療が必要なのは明白であったため、心療内科への受診をケースワーカーに要請したのですが、ケースワーカーの対応は、なんだか悲しいものでした。

　結局、Aさんは受診の結果、精神疾患の診断が出たため、内服治療を開始し、状態の安定をはかりながら退所の運びとなりました。

　市民の生活を守るためにケースワーカーが存在すると思います。生活を守るとは何か・・・himawariが出会ったこのケースワーカーから、相談援助技術者として大切なものが足りないように感じたんです。

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2009.06.01 Monday 07:14 | comments(4) | trackbacks(0) | ▲

施設ケアマネのあるべき姿とは

[ 施設ケアマネージャー活動日誌 ]

　特養や老健において、一年を通して一番忙しい時期と言えば、やはり3月ではないかなあと個人的には感じています。もちろん7月や12月も退職者が出やすい時期ではありますが、年度の切り替わりは退職者が多いだけではなく人事も動きますし、そこへ体調不良者が出れば本当に大変です。

　すぐに対応できるような体力がある介護事業所も少ないだろうと思いますし、人材は必要最低限しか配置されていないのだからどこも一緒だと言えばそれまでなんですが、やっぱり大変ですよね(*_*;　

　ところで、そんな中で施設ケアマネはというと、これまたやっぱり厳しい状況なのだと思います。特に介護職との兼務は、現場の職員が手薄だと聞けば手伝わないわけにはいかないですし、そうすれば自分の仕事は二の次になっていきますから・・・大変ですよね。

　何よりよろしくないのは、施設ケアマネの重要性がなかなか事業所全体に伝わっていかないところで、施設長など管理者クラスの人たちがまずわかっていない人が多いので、上が理解していなければ下も理解するはずはないという状況に悩む施設ケアマネも多いと思います。

　実動している施設ケアマネは施設によって1人か2人、3人以上が実動している特養や老健はやはり少ないのではないかと思います。少数ではできることも限られるという現状はやはり否めません。

　施設ケアマネは「声を上げて」―介護支援専門員協会長（キャリアブレイン）

『日本介護支援専門員協会は3月9日、東京都内で同協会の都道府県支部の担当者を対象に「全国介護保険・介護報酬担当者会議」を開いた。会議ではまず、厚生労働省老健局振興課課長補佐、介護支援専門官が「2009年度介護報酬改定の概要」と題して講演。居宅介護支援事業所の経営状態の改善に向けた努力を求めるとともに、医療連携加算などの加算を積極的に取得するよう促した。続いて同協会の木村会長が、ケアマネにかかわる介護報酬改定のポイントについて説明。また、特養など施設に勤めている「施設ケアマネ」の評価が今後の課題だとして、施設ケアマネ自身が「施設内で声を上げてほしい」と訴えた。

講演では居宅介護支援事業所の在り方について、「われわれが最終的に目指していくのは独立型の事業所」と発言。独立型の事業所が増加し、全体の1割を占めるようになっている点を評価した。また、「仮に併設型でも、併設の事業所できっちり黒字経営ができるようになれば、それは『独立型』だと思う」と述べた。さらに、赤字経営の併設事業所のケアマネの中には、本体の特養などの施設に対して「非常に肩身の狭い思いをしている人もいると思う」とした上で、「こうしたことを踏まえると、独立型、併設型というよりも、事業所で黒字経営ができるようにすることが重要」と語った。

居宅介護支援事業所の現状については、「利用者の確保で『過当競争』になっている」と指摘。08年度介護事業経営実態調査で、居宅介護支援の収支差率がマイナス17％となっており、「赤字で大変だという声がある」と語った。ただ、居宅介護支援事業所の中には、10－20％程度の黒字を計上している事業所も多くあり、「こうした事業所ではケアマネ1人当たり30－35ケースを担当している」と指摘した。

さらに、居宅介護支援事業所の経営に参入する営利法人が増えている点を指摘。「赤字になることが確実なサービス種別に営利法人は参入しない。やり方によっては採算が取れるという傾向が、（営利法人の参入に）はっきり出ていると思う」と述べた。
　

また、厚労省が出した介護報酬改定に関する解釈通知などを、ケアマネ自身がよく確認するよう求めた。保険者や都道府県の解釈をうのみにせず、「保険者や都道府県と厚労省の考え方が違う場合は、きちんと相対して話し合ってほしい」と語った。
　
このほか、09年度の介護報酬改定では、基本単位のアップではなく加算を多く取り入れたと指摘。「本来あるべき姿は（基本単位への）一本化だが、事業者間でサービスの提供方法にばらつきがある中では難しい」と理解を求めた。さらに、09年度改定で新設される「医療連携加算」など各種の加算について、「効果が認められれば今後、基本単位への一本化にもつながる」と述べた。

同協会の木村会長は09年度改定について、「介護給付費分科会に提言したことのかなりの点が実現につながった」と一定の評価を示した。
　

また、医療連携加算について、医療機関の職員との面談をしなくても、紙ベースの情報提供で算定は可能だが、今後の報酬改定で、さらに医療との連携で評価を得るには、「ケアマネ自らが医療機関に出向いて積極的に連携を図り、実績をつくっていくことが重要」と述べ、会員の協力を求めた。

また同協会では、施設ケアマネの人員基準について、現行の100対1を上回る50対1の配置をした場合の加算を設けるよう求めていたが、これについては「失敗した」と述べた。その上で、次回の改定で施設ケアマネの評価が得られるよう、施設でのケアマネジメントの必要性を示すデータなどをそろえていくことが課題だとした。

さらに「『施設内でケアマネの人員基準を変えてほしいとの声は上がっていない』との指摘を、多くの団体から受けた」と発言。「施設ケアマネ自身が、『施設の入所者へのケアマネジメントをきちんとするには、1人当たり100ケースは無理。人数を増やしてほしい』と、施設の中から声を上げてほしい」と協力を求めた。』

　himawariが個人的に感じるのは、100人に対して1人でいいという配置基準も、相談員や栄養士の業務とは比べることはできないし、施設介護支援経過記録なども含めた書類作成の量が100人では多すぎるという点で、“適切なケアマネジメントができない”という点では日本介護支援専門員協会の主張と一緒ですが、結局は“兼務でいいよ”という配置基準が、施設ケアマネの曖昧な立場を生んでいるのだと思います。

　そしてもうひとつは、いい施設ケアマネジメントをしていくためには、それなりの権限も持っていなければマネジメントは展開できないという点です。居宅ケアマネはプランの目標達成のためにサービス調整をしますが、施設ケアマネも施設サービス計画を立てるとき、必要な人員配置や業務の手順、調整などに積極的にかかわっていく必要がありますし、目標達成や利用者のケアのために介護職の人員配置に関わることがあります。時には介護主任よりも客観的に利用者に必要な介護職員に配置ができることもあるのです。

　介護職の育成や福祉用具の購入や環境整備、施設介護における家族やボランティアとのかかわり方、人事に至るまで幅広くマネジメントすることで利用者のケアマネジメントができるのではないかと思うわけです。

　待遇を改善するという点では、3年後の介護保険法改正に向けて、これから施設ケアマネも声を出していかなければならないと思います。良質のケアマネジメントは他職種協働で作られるものです。そして、その時に施設ケアマネのボトムUPを図っていくならば、施設全体をマネジメントする人材（ケアマネ）を育成していくためのシステムを構築していく必要があると思います。居宅ケアマネと同じですよね。施設ケアマネであっても目指していくべきは独立した施設ケアマネージャーだということなのです(*^_^*)

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2009.03.17 Tuesday 00:36 | comments(0) | trackbacks(0) | ▲

ケアカンファレンスを活用して～家族参加の意味～

[ 施設ケアマネージャー活動日誌 ]

　himawariが特養ケアマネになって約2年になりますが、職場事情を振り返ると施設内ケアマネジメントの最低限の流れはある程度安定したシステムになったことで、今後はその一つ一つの作業の質の向上が求められているなあと感じます。

　やはりいつも難しいなあと感じるのは介護職の記録の書き方の指導であったり、ケアプランやモニタリングの文章作成であったりするんですが、書き方にばかり目が行き過ぎると、全体が見えなくなることもあると思います。適切な業務をこなせているかという視点はいつも大切にしていきたいし、そのための重要な業務に施設内ケアカンファレンスがあると思います。

　himawariが特養ケアマネになった2年前、うちの施設ではケアカンファレンス体制が不明瞭なものになっていました。そして、少しづつ体勢を立て直し、ケアカンファレンスにはご家族の参加を極力進めていけるように調整を図ってきました。

ケアカンファレンスを通して

　ケアカンファレンスは他職種によりなされた課題分析の結果をもとに立てられた施設サービス計画書の原案を、本人・家族に説明し共同で正式なケアプランを作成する重要な場だと考えます。施設によっては、「ケアカンファレンスに費やす時間がない」といったことや家族を呼ばず職員だけのケアカンファレンスを継続しているところもあると思いますが、施設ケアマネであればケアカンファレンス開催のための準備、調整は大切な役割であり、そのための活動はやはり責務です。

　この2年間、himawariはケアカンファレンスを通して多くのご家族に協力していただきました。忙しい時間を割いて出席していただき、時に厳しい意見を頂戴したこともありますが、振り返ってみると家族の多くは不満よりも感謝の言葉が多かったことに救われてきたと思います。家族の方も毎回（半年に一度）の参加は難しい方もいれば、毎回参加していただける家族もいます。まったく参加されない家族は1割程度と認識しています。

　ケアカンファレンスは本人や家族の要望を明確にし、本人、家族として出来る役割もプラン作成の参考にしていく機会になると思いますし、特にご家族に対しては、利用者の容体や生活状況の経過の説明と今後の見立ての説明の場にもなります。特に終末期であれば、その時ご家族が望む対応を今一度確認する場にもなりますし、それは、私たち職員の今後の動きを決めるものも含まれます。

　なかなか難しいのが利用者本人の参加です。内面や排泄行為に踏み込んだケアプランの内容であったり認知力に対する支援である場合は、最大限の配慮が必要だし、一つ間違えれば本人を築きけるだけの場にもなってしまいかねない。会議参加の前に十分に本人と一緒に準備する必要があるし、結果として本人に対する押し付ける形になってしまうことの内容にしなければならない。これは十分注意しなければなりません。

　現在himawariの施設は、重度であり意思疎通が困難な利用者が多いということもありますが、数名の利用者を対象にケアカンファレンス参加をすすめています。これは今後も逐一検討しながら対応していく必要があると考えています。

　しかし、ケアカンファレンスでご家族と以前の本人の生活状況を聞いていくと、かつての趣味や好きだったことや職歴など職員が知らない情報を発見する場にもなったりしますし、何より現場の介護職が家族と話し合う時間を持つことで、自分たちのケアの意味、必要性を再確認する場にもなったりします。家族にとっても面会だけでは分からない本人の生活状況を把握する場になると思いますし、いろいろな意味で“情報共有できる場”なのだと思います。

　また、himawariの一つの取組としてケアの内容を具体的に見せたりします。例えば、まだごく一部でありますがケアプランに取り入れた立位訓練や個別リハビリ訓練の方法や訓練風景を写真にとって、ケアカンファレンス内でご家族に掲示したりしています。まだまだごく一部ですが、今後も取り組みを継続していきたいと考えています。

　ケアカンファレンスは、提供しているケアについての状況説明とケアプランの内容を確認する場だけではなく、具体的なものを掲示しながら、ケアの発展につなげていくことが、ケアカンファレンスの充実を図れると考えます。それには、本人に対して、必要なケアプランを具体的に作成していく必要があり、そのための課題分析やモニタリングもまた適正でなければいけないことを再確認できます。

　高齢な家族（80歳くらいの方）に対してケアプランの説明をするときに、視力が弱いために大きな用紙でケアプランの原案を用意し説明したり、耳が遠い家族が来られ、大きな声や字を書きながら、1時間かけて説明したこともありました（^_^;

　でも、こうして振り返ってみると一応形は残せたかなあと、そんな風に思っています。

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2009.02.18 Wednesday 01:54 | comments(0) | trackbacks(0) | ▲

ケアマネ試験の合格発表ミス!!～合格率トップの埼玉で～

[ 施設ケアマネージャー活動日誌 ]

　先日、「第11回　ケアマネ試験の合格発表が出ましたね(*^_^*)」という記事で、今年のケアマネの合格発表と合格率の記事を紹介しましたが、今日はこれに関する悲しいニュースがありました。

ケアマネ201人が不合格！実務研修試験の発表ミスでお詫び行脚
――埼玉県（ケアマネジメントオンライン）

『埼玉県社会福祉協議会は12月17日、10月に実施した2008年度介護支援専門員実務研修受講試験で、合格の基準に達していない201名に誤って合格通知書を送付したことを公表した。

埼玉県社協によると、埼玉県の2008年度介護支援専門員実務研修受講試験受験数は5,511名。合格者数は1,627名と発表されたが、そのうちの201名は合格の基準に達していなかった。

具体的には、試験科目の「保健医療福祉サービス」分野で、福祉系問題免除の3福祉士（社会福祉士、介護福祉士、精神保健福祉士）の有資格者について、14点以上正答しなければならないところを1問も解答しなくても合格するように処理されていた。

同社協では、試験の採点と合格判定を情報処理業者に委託していたが、整合性の確認を怠ったのが原因として、ホームページにお詫びを掲載し、マニュアル作りなど再発防止に努めるとコメントしている。現在、同社協は201名に対し、すでに電話でのお詫び連絡を開始しており、本人の了承を得た人には、訪問して直接謝罪しているという。』

　こうしたミスによる不適正処理は、受験生に大きな影響を及ぼすもので、今後は決してあってはならないものです。201名は多すぎです。

　しかも、今回の事件が起きた埼玉県、先日ブログでも紹介しましたが、今年のケアマネ試験で断トツの合格率２９.５％であり、全国トップと紹介されていました。今回発表された埼玉県の合格者1627人/5511人中のなかで、201人が不合格だったということなので、非常に残念な結果になってしまいました。

　今後はこんなことがあってはならない。ただただそう思います。

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2008.12.22 Monday 23:59 | comments(0) | trackbacks(0) | ▲

地域情報の集め方～メールマガジンの活用～

[ 施設ケアマネージャー活動日誌 ]

　施設ケアマネにとって地域の情報はそれほど重要視されていないかもしれません。施設内で仕事の大部分が完結されますし、施設と地域の交流については特養であれば、生活相談員が担っていることが多いと思います(*^_^*)

　しかし、それでも地域でどのようなことが起こっているのか、ある程度の情報は知っておくべきだと思いますし、特に新聞報道などで介護施設での不正や事故などがあれば、自分たちの仕事への気持ちを引き締めるためにも、施設のトップがリーダーシップを発揮して情報発信していると思います。

　そうしたことを考えると、メールマガジンは時にいい情報源になったりするとhimawariは思います(*^_^*)

　himawariも地域の市のメールマガジンを受信していますが、防犯に関するニュースや地域の悪徳業者の情報なども掲載されていたり、ボランティアの情報、求人、市の企画する各サロンなどの活動の情報もあったりします。

　この間も地元の悪徳業者情報が舞い込んできており、入居契約をした消費者が、いつまでも入居できない状況が続いている高齢者向け住宅の情報確認と注意を促す内容だったのですが、こうした情報は地域ケアマネとして知っておいて決して損はないと思います。

　自治体のメールマガジンは介護に関する情報は多くはないかもしれませんが、地域の細かなニュースが確認できますし、公共施設の行事情報は特養での外出企画のアイデアにつながったりします。

　結構便利ですよ!(^^)!

参考：「住民」と「行政」の情報循環／都道府県・市区町村メールマガジン

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2008.12.21 Sunday 00:39 | comments(0) | trackbacks(0) | ▲

施設ケアマネ特有の業務（３）～公平性の保ち方～

[ 施設ケアマネージャー活動日誌 ]

　居宅であれ施設であれ、介護支援専門員は公平な立場に立ち客観的に利用者を取り巻く状況を見つめながら評価していく必要があるということは、現場で実践し体感していることだと思いますが、とりわけ施設ケアマネの場合、この客観性と公平性をどう保っていくかという点で、いろいろと悩むことが多いように感じます。

　例えば、施設ケアマネの場合、介護職や看護師、相談員や管理栄養士などの各職種と兼務している場合、職員としてその役割分担、住み分けは施設ケアマネとしての業務の在り方を左右するものでもあると思います。施設ケアマネージャーとして勤務しながら、もう一方では違った職種で同じ利用者と向き合う・・・悩むところは自分の置かれている職務に関連付けて物事を考えてしまわないように、公平な視点を大切にするというところではないだろうか。

　しかし、こうした２面性の視点が施設ケアマネの質を担保するという点もしっかりと認識しておきたいところで、今の施設ケアマネの最も大きな問題は、兼務という状況が施設ケアマネとしての独立した業務を圧迫させ、ケアマネジメント作業を二の次にしてしまいやすいという点なのだろうと思います。"ケアプラン作成の時間は残業すればいい”と割り切ってしまい、今の施設ケアマネジメントは成り立っていることが多いということです。簡単に言ってしまえば配置基準が大きな問題なのだ。

　また、こうした状況は、効率良く施設ケアマネジメントのシステムやケアプラン作成のための手間を確保していくかということを、施設ケアマネ個人の裁量で解決しようとしてしまう傾向を生むと思います。結局のところ、施設全体の業務として進めるためのケアマネの労力は、施設長の意欲に反比例しているのかもしれませんね（^_^;

　ところで、最初に述べた点についてですが、施設ケアマネの兼務というあり方が、施設ケアマネの質を担保するものでもあるということは、どういうことでしょうか？これは、himawariの個人的な考え方ですが、二足のわらじは履けないとよく言われているかもしれないが、それも上手に履けば単純に施設ケアマネとしての視野が広がるものなのではないかということが言えるのではないかということです。

　要は施設ケアマネとしてどう取り組んでくべきか？という視点を大切にしていれば、兼務している状況、介護職としての視点や相談員としての視点が、施設ケアマネとしての“どうすすめるべきか？”というテーマをよりはっきりとさせることが多いと感じますし、各職種が感じるジレンマのようなものを一度自ら抱えてみたほうが、施設ケアマネとして“どうしたい？”のかがはっきりするんじゃないかって思うんですね。

　ケアプランが適切に実施できているかどうかは、現場で介護業務にあたるのが一番手ごたえを感じるモニタリングになるし、相談業務でインテークの時に抱えている利用者の要望や不安が、どのように変化しているかというモニタリングも、その業務に当たるのが一番です。

　施設ケアマネであっても、より良いケアマネジメントを模索するには、パソコンに向かっているだけではなく現場で感じ取らなければならないということを大事にしたい。

　また、より具体的な支援方法へサービス内容を変更、発展させて行きたいときも、トップダウンのような形で進めるより、業務の中で担当の介護職に問題提起し「どうすればいいと思うか?」という投げかけに答えてもらうことが、即効性のあるものになることが多い。最適な支援方法であれば、モニタリングもスムーズになるものです。

　居宅と施設では、ケアマネージャーとしてのあり方、質感のようなものは、やはり違ってくるかもしれない。しかし、利用者のためにどういう支援がいいのか？なにが必要なのか？ということを模索する姿勢は変わるものではない。

　そして、施設ケアマネは決して独立した立場にいなくても、利用者の生活のより身近なところにいながら、気持ち次第で公平で客観的に支援することができるし、利用者を取り巻く各職種がどのようなことを感じているのか？ということを感じ取る力も必要な気がします。

　何でも出来なければいけないわけではないですが、２４時間３６５日の利用者の様子を的確に見つめていくには、施設ケアマネの視点は幅の広さや懐の深さが求められるような気がしますし、そういう意味では２足のわらじをはいて仕事をする時期があっていいような気がしてなりません。

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2008.11.26 Wednesday 02:04 | comments(0) | trackbacks(0) | ▲

施設ケアマネ特有の業務（２）～介護職と記録の書き方～

[ 施設ケアマネージャー活動日誌 ]

　日本人の文化や歴史は、その時代の言葉がそれを表している・・・そんなことを聞いたことがあります。最近は日本語が乱れていると言われていますが、ある側面から考えてみると日本人はもともと言葉を持たなかったため、中国から文字を借りて、各時代のその時の日本人の文化に合ったものを変化させて今日に至っていることから、今の日本人を率直に表しているということも言えるような気がします。

　平安時代と戦国時代では言葉の使い方は違うといいますし、戦前と戦後でも日本人の日本語の表現方法は変化してきています。

　まあ、そうした背景もきっと影響しているんじゃないかと感じることに、今日のブログのタイトルにもある介護職と記録の書き方があるんじゃないかなって最近特に思っているhimawariです。（ちょっと強引な切り口かな^_^;　）

　介護の記録を考えたとき、ある程度表現の型は整っているほうが整理されやすいのは、多くの人に理解されていると思います。しかし、himawariが職場の介護職員と一緒に働いていると、記録の書き方や文章構成を非常に簡潔に表現する傾向があるように感じます。記録の書き方についてはこのブログでも触れたことがありますが、例えば日常の介護記録として

　１、出来事、状態、状況などについて

　２、どのような行動があり、

　３、どのような結果であったのか

　という形に、その状況を当てはめて書くことがいいと思いますし、結果としては利用者の言葉や表情、反応などを記載していくことがいいと思います。しかし、若い職員はこれらの手順に沿って記録を残すことがなかなか出来ず、業務に追われているという状況もありますが、短絡的な表現にとどまってしまう傾向があります。

　記録の書き方を指導するというのは、非常に難しいです。himawari自身も毎日四苦八苦していることですし、記録がもつ重要性を頭では理解していても実感できていない職員も多い。新しい職員や介護の仕事が初めてという職員もいる中で、記録に対する教育とは本当に根気がいるものです。

　これは、個人的な介護職員に対する感想なんですが、最近は携帯メールの普及により絵文字や顔文字はごく一般的になり、文章を視覚的な印象、イメージで表現することが多いと思いますが、この傾向が時として介護の記録に影響を与えているのではないかと思います。

　要するに、感情表現や抽象的なことを、文章だけで表現することが特に若い職員は苦手になっているような気がするのです。

　例えば「楽しそうにしていた(^O^)／」「楽しそうにしていた(^_^)v」「楽しそうにしていた!(^^)!」「楽しそうにしていた(・・?」「楽しそうにしていた(*^_^*)」といった表現では、同じ言葉であってもそれぞれイメージ・印象が違うものです。

　こんな風に視覚的な表現を使って感情表現や抽象的な表現をすることに慣れてしまってきていることが、介護職員の場合“どんなふうに楽しそうにしていたのか？”ということを表現することが、なかなかできなかったりする・・・これは意外とあるんじゃないかな。

　「“今日はほんとに楽しかった”と少し興奮気味におっしゃっていた」と利用者の言葉や様子を交えた表現方法なら、ある程度書きやすいかもしれません。しかし、介護現場には発語が困難な利用者がいたり、失語症の利用者がいたり、色々な方がいる中で上手に表現していきたいと思うのは多くの介護職が感じていることだと思います。

　「楽しかった様子」という状況があった時、「少し顔を赤らめて“おッおっ”と声を出しながら笑っていた」という表現があれば現場の職員であればその時の状況がよりわかるだろうし、例え発語は困難であっても感情の動きがある利用者もたくさんいます。「『おはよう』と声をかけたら、目をこちらに向けて表情が和らいだ」という表現からは、声をかけた時に少しリラックスしている様子が見えてきたりします。

　himawariの個人的な状況をいうと、施設ケアマネになって約1年ちょっとが経ち、これまでは状況と対応、そしてその結果という手順でまずは記録してみるように介護職員に働きかけてきましたが、今後はその記録の中身が充実するようにしていきたい。これが大きな課題だと思っています。

　記録は、現場のケアの結果です。ある意味地道にコツコツと積み重ねていくこの記録作業の充実は、言い換えれば介護職の利用者に対する働きかけであったり、気づきといった普段の仕事の内容が、そのまま反映されるということを実感してもらいたいし、himawariも施設ケアマネとして記録の質をあげていきたいと考えています。そして、より多くの表現方法を培うことも介護職のスキルをUPさせるものだと考えています。

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2008.11.12 Wednesday 02:08 | comments(0) | trackbacks(0) | ▲

施設ケアマネ特有の業務（１）～介護職員への働きかけ～

[ 施設ケアマネージャー活動日誌 ]

　世間は景気の悪化、経済情勢の悪化の報道やちょっと前には小室プロデューサーの逮捕、定率減税の今後などなどいろいろと話題が絶えませんが、himawariの施設は月末に実地指導がやってくるため少しづつ焦っていて、世間に目を向けることができずにいます(ーー;)

　実地指導がやってくるからと言って直前にドタバタするようじゃまだまだいい施設とはいえないかもしれませんが、himawariの職場は増設時期にかなりバタバタしたことや施設ケアマネも担当が前任者からhimawariに代わっていることもあり、記録物の確認作業にどうしても追われてしまっているのが現状です((+_+))

　ただ、himawariとしては初めてのケアマネージャーとしての実地指導なので、出来ているところやそうでないところを早く確認して通常業務に戻りたい!!って言う気持ちでいっぱいです。まあ、監査の話は後日ゆっくりとUPしていきたいと思います。

　ところで、ケアプラン作成の手順とその記録物・書類の管理をしていく中で居宅ケアマネにはない施設ケアマネ特有の業務に、介護職員やその他職員に対する計画作成のための課題分析等の書類作成業務の指導があると思います。特に施設ケアマネは介護スタッフに対して記録の書き方等の指導を順次進めていく必要があり、施設によってどこまでを介護職員や他職種に行ってもらい、どこまでをケアマネージャーが作業するかという役割の住み分けは様々なのだと思うところです。

　課題分析を介護職員をはじめ他職種で行い、ニーズの設定、プラン原案をケアマネージャーが作成している場合もあれば、課題分析からプランの原案のたたき台作成まで介護スタッフが担っている場合もあります。施設サービス計画とは別に、介護スタッフ用の介護計画をサービス内容にリンクさせる形で作成している施設もあるでしょう。（himawariは複数の計画を作成するよりは施設サービス計画を基に各職種が動き支援を展開していけるようにしていったほうがいいと考えています。）

　こうした役割分担のなかで、介護スタッフに対してどのような視点で書類作成作業を進めていく必要があるかという指導が必要であり、どこまで担ってもらうべきかという点で施設内の協議が持たれているのかと思いますが、介護スタッフに対しての記録の書き方等の指導は、職員の能力に合わせて根気よくやっていかなければなりません。

　なかなか記録をうまく書けないという介護スタッフに頭を悩ます施設ケアマネも多く、日々の記録に対しても同じような悩みを抱えモニタリングがうまくいかないというケースもあるでしょう。

　これは、himawariの個人的な考え方ですが、介護スタッフは計画作成の簡単なプロセスは専門学校などで学んでくるかもしれませんが、基本的にケアマネジメントの視点とケアプラン作成の手順はあくまでケアマネージャーの領域でありその専門性を介護スタッフや他職種に丸投げしてはいけないということです。スタンスとして作業を分け合うのではなく、情報を出し合うという視点がブレないように進めていくことはとても大事だと思います。

　そうした中で、介護スタッフにどのような情報を提供してもらいたいのかという問いかけが書類作成の中でうまれ、どう表現していいか分からない介護職員にその表現方法を伝えていくわけですね。

　あまり他職種に多くの作業を振っても負担が増えるばかりですし、かといって関わりが薄くなると、ケアプランというツールを通してのチームケアを進める上での共通認識を軽視してしまう職場になってしまうこともあると思います。バランスが大事ですし、利用者に対する情報の整理が目的ではなくあくまで利用者が抱えるニーズにいかに他職種で気付くことができるかという点を大事にしていかなければいけません。

　難しいのは、施設ケアマネージャーとして介護スタッフに指導をしている時、伝わっているだろうなと思うことの半分も伝わっていないことが多いということです（^_^;　人の気持ちは相手に伝えていると自覚していても、実は半分も伝わっていなかったり、違う伝わり方をしていたり・・・難しいもんです。

　書類を介護スタッフに渡して、「～～までに記入してもってきて」という方法だけでは、「なんでここ空欄なの？」「もう少しわかりやすく書いて」といった悩みを施設ケアマネは抱えやすい。最初は時間がかかっても共同で作業する時間を作っていくことが、結果的には介護スタッフと施設ケアマネの認識の共有につながっていくのではないかと思っています。

　今日は施設ケアマネと介護スタッフの関わり合いについて書いてみましたが、共同作業はなかなか時間を作るのが難しく口で言うほど簡単なことではない。しかし、やりようによってはいろいろな可能性を秘めているのも施設ケアマネジメントの持つ一面だということは施設ケアマネとして忘れたくない。

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2008.11.08 Saturday 01:37 | comments(0) | trackbacks(0) | ▲

重度化する中で・・・～ケアプランの目標設定の悩み～

[ 施設ケアマネージャー活動日誌 ]

　施設ケアマネとして、また介護職として2足のわらじをはいているhimawariですが、50人という利用者の方たちを見つめていく上で、個人の生活を見ながら集団での生活をみるという2つの視点をもって業務にあたっていると色々と悩むこともあります。

　himawariは約25人の利用者が生活するフロアを2つ担当していますが、平均介護度は4.1とかなり重度化していると感じています。特養の重度化はどんどんと進んでいると思いますし、先日、研修に参加した時、他の施設のお話を聞くと平均介護度4.3になる施設もあり、特養全体がこのように重度化していることは認識しています。

　しかし、その中でも比較的自立度の高い利用者も数名いらっしゃることも確かであり、当然のことですが、介護度5の利用者と介護度2の利用者を比べれば、提供していきたいケアや利用者の抱えるニーズも根本的に違ってきます。

　そして、介護度4や5の利用者が多いなかで、数名の介護度2の利用者に提供していきたいケアの内容を作ることが難しいと思うことが多々あるわけです。

　食事や排泄など日常の生活の中で当たり前のように行っているなかでも、自立度が高く、認知症などによる記名力障害や周辺症状（最近ではBPSDと呼んだりしているようです）を抱える利用者には、「もう少し時間をかけてコミュニケーションをとりながら関わっていければ、落ち着きのなくなることも少なくなる」と感じている利用者に対して、現状では食事を全介助でケアしていかなければならない利用者が多数いて、しかも、誤嚥などの危険を抱えた状態であるために、目を離すことができない利用者にどうしても関わっていかなければいけないために、時間があれば容易にできるはずにコミュニケーションを後回しにしてしまう。

　しかし、認知症の利用者にとって、中には“会話”を持つだけで症状が緩和される利用者もおり、その人にとってはそれが誤嚥のリスクを抱える利用者のニーズと同じくらい重要なニーズなのではないかとhimawariは感じていたりします。

　自立度が高ければ本人ができることも多くなるのですが、その出来ることをさせることができない状況もあります。

　フロアで業務に入っている介護職は、個別ケア重要性は認識しながらも、危険度や安全性を優先せざるを得ない。こうした状況は、比較的自立度の高い利用者に対して「することがない」という職員の固定観念を生みやすく、施設ケアの質を低下させてしまう要因でもあり、施設ケアマネージャーにとっても大きな悩みなのです。

　例え緻密に集めた情報があって、それに基づいて課題分析されていても、たてられたプランを実行できないという状況では、目標達成は難しい。どうしても施設内の他の利用者の状況や、職員数などを勘案して目標を設定することにあり、「本当にこの目標でよいのだろうか？」という疑問を抱くこともあります。

　生活の流れをよく見てみると、比較的自立度の高い利用者に対して、「何もすることがないから」とソファーに座ってテレビを見てすごしていたり、ベッドで横になっていることで1日が終わっている利用者も確かにいる。

　それがその人のペースでもあるかもしれない。しかし、そうした自立度の高い利用者であっても、日常の中に生活課題を抱えていることは確かである。

　個別ケアを意識したユニットケアも、職員配置を守ることが精一杯で本当に利用者に関われているかどうかも疑問であり、適切な職員配置ができていないのは、制度の問題が大きいのかもしれないが、施設ケアマネージャーとしては、この点についてよく考えていかなければいけないとhimawariは思っています。重度化していくと生活ケアの中身も画一的になりやすい。利用者がいろいろな選択肢を持てるようにしていくことが、大切だと日々感じています。

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2008.10.16 Thursday 02:27 | comments(0) | trackbacks(1) | ▲

ビックリ認定調査員(ー_ー)!!　～特養・認定調査～

[ 施設ケアマネージャー活動日誌 ]

　介護保険制度においては、そのサービスを受ける場合、まず要支援・要介護認定を受ける必要があり、その調査結果により要支援１・２、要介護１～５の区分の認定を受けたうえで、サービス利用の手順に踏み切ります。

　認定調査に関しては新規認定の調査であれば、市区町村の職員であったり更新認定であれば認定調査員研修を受講しているケアマネージャーをはじめとした方が行うことになると思います。himawariも認定調査員研修を受講しました。

　特養入居者の要介護認定調査

　特養入居者の認定調査については、更新認定や区分変更申請を前提としたものがほとんどであるため、「誰が認定調査を行うか？」ということについては様々であると思います。外部の調査員による認定調査だったり、併設している居宅介護支援事業所のケアマネージャーであったり、施設によっては施設内に勤務する施設ケアマネージャーが行ったりしていると思います。

　himawariの施設入居者の場合、保険者によってということもありますが、市町村職員や外部居宅の方、併設している居宅のケアマネに調査してもらっています。

　基本的には、客観的、公平性を保つという意味で、施設ケアマネであるhimawariが行うのではなく、外部の方が行うほうがいいと思っています。事情によりたまにhimawariが行うケースもありますが、委託費用も施設収入に直接結びつく程のものでもなく、施設としてもあまり積極的には受けないかもしれません。

　また、認定調査は面接から調査票記入までにかなり時間がかかると思います。面接に1時間以上かけるのはどうかと思いますが、特に調査票作成や特記事項の記入には知らぬ間に時間をかけていることが多く、それほど神経を使う作業だと思います。介護度を軽くしたくないという思いもないわけではないですが、基本的には利用者の生活に関わる大事な調査、正確な調査結果を出したいという思いにかられるわけです。（先日、himawariが調査した時も調査表作成にかなり時間がかかった…((+_+))）

　ところで、施設ケアマネであるhimawariの場合は、最近は施設入居者の更新認定調査の立ち合いを求められることのほうが多いので、外部の方とお話しする機会、結構楽しんでいるわけなんですが、先日、認定調査についての確認の電話が調査員からあって、これがホントおかしなケアマネで・・・

　A調査員：
「今度、お宅の利用者の更新認定の調査に伺いたいんだけど」（←態度最悪(ーー;)）

　B相談員：
（最初に電話をとって）「そうですか　今月は7名の方が更新の認定ですべてAさんが行うのですね。・・・それでは、○日と●日　あと△日と▲日でご家族のご都合を確認しながら調整して行こうと思うのですが、いかがですか」

　A調査員：
「1日でいいわよ」

　B相談員：
「えっ!　それはちょっと無理があるかと・・・」
（B相談員がhimawariに確認に来る）
『himawariさん。7人の調査1日でできるんですか』

　himawari：
『いや、絶対無理でしょ。どうやって時間調整つけるの・・・』
himawariの心の中：
“7人を1日？1人何分で終わらせる気だ？なめんな(ー_ー)!!”

　　　　　
　A調査員：
「大丈夫よ。私はこれまで特養の介護主任を8年もやってて、ちょっと利用者をみれば、大体のことはわかるんだから」（←超強気）

　himawari：
（電話を代わって少しやり取りし・・）「お話の方はわかりました。ただ1日に7人となると・・・そんなに無理して認定調査をやることもないかと思うのですが。利用者やご家族の中には話が方もいると思いますので・・・少し余裕をもって調整したほうがよろしいかと思いますが、いかがですか？」

　A調査員：
「大丈夫だって言ってるじゃない！私には経験があって、これくらい分けないんだから。で？何日がいいの！」

　イヤー久しぶりに傲慢なケアマネをみました(ーー;)　ホント大丈夫なの？って感じです。事業所として「1日7人の認定調査は無理だ」と突っぱねてもよかったのですが、主任相談員が「そこまで先方が言うのならやってもらいましょう」と7名の利用者の家族にも相談員のほうから都合をつけて立ち会ってもらうようにし、とりあえず先方の言い分どおりに調整を付けて調査日は1日で設定したとのことで・・・

　認定調査員研修を受ければ、確かに調査代行できますが、きっとこの調査員はhimawariに立ち合いを求めて、「状況を教えてよ」てことになって、理解できないことがあれば「もっとわかりやすく言いなさい」なんて逆上するタイプなんじゃないかと…しまいには施設批判とかはじまって、立ち会う家族からも苦情が上がりそうです…

　この調査員、ホントにケアマネージャーなのか(-_-メ)

　今回のようなケースはレアケースなのかもしれませんが、それにしてもこんなケアマネはhimawariも初めてです。まあhimawariとしては「そこまで言うのならやってみてもらいましょう」とドンと構えており、何かあれば保険者へ苦情として挙げるつもりですが、同じケアマネとして少し恥ずかしくなるくらいです。いまだにこんなケアマネがいるのかと・・・

　更新認定の調査を受ける利用者にとって公平な調査となるように、しっかりと経過を見ていかなければならない。そう心に誓ったhimawariでした。

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2008.10.07 Tuesday 09:24 | comments(0) | trackbacks(0) | ▲

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